Hernia diskale është shtypja e diskut intervertebral që ndodhet midis dy vertebrave e cila shkakton një gjendje shumë të dhimbshme duke penguar aktivitetet e jetës së përditshme të pacientit. Ky dëmtim ndodh kur pjesa xhelatinoze midis rruazave individuale të kolonës vertebrale del nga vendi i saj natyral duke shkaktuar inflamacion të strukturave që komprimon.
Disku intervertebral është i përbërë nga një masë xhelatinoze e quajtur nukleus pulpozus i cili është i rrethuar nga ind fibrotik. Kemi 23 disqe intervertebrale të cilat fillojnë që nga lidhja midis C2 me C3 dhe përfundojnë në L5 dhe S1. Funksioni i diskut intervertebral është amortizimi i vertebrave me njëra-tjetrën, suportimi i peshës trupore dhe mbrojtja nga goditjet që merr kolona. Nën një situatë stresante disku intervertebral del dhe zhvendoset lateralisht. Gjendja agravohet kur anulus fibrosis çahet dhe nukleus pulpoz del nga kapsula e saj duke komprimuar nervat e kolonës vertebrale.

Disku intervertebral ka si funksion amortizimin e peshave që shkarkojnë në kolonën vertebrale, mundëson mobilitetin e kolonës në të gjithë Rom-in e saj artikular si dhe pengon fërkimin e strukturave kockore me njëra-tjetrën. Disku inervertebral vaskularizohet në mënyrë të drejtëpërdrejtë në moshën 4 vjeçare. Pas kësaj moshe ushqyerja e diskut intervertebral realizohet nëpërmjet difuzionit nga enët e gjakut dhe ato limfatike. Pas 20 vjeç fillojnë çrregullimet degjenerative në kolonë, kjo varet shumë dhe nga profesioni dhe puna e pacientit. Ndryshimet degjenerative që ndodhin në kolonën vertebrale do të bëjnë të mundur daljen e nukleus pulpoz nga anulus fibroz sipas disa drejtimeve duke komprimuar strukturat përkatëse.
Hernia e diskut është rezultat i konsumimit gradual të strukturave të kolonës vertebrale, për shkak të moshës dhe plakjes, të punës dhe profesioneve të rënda. Disqet intervertebrale, me kalimin e kohës, humbasin përmbajtjen e tyre të ujit dhe kjo çon në më pak rezistencë dhe fleksibilitet. Pastaj ka disa shkaqe traumatike që mund të përcaktojnë një hernie, si sportet (ngritja e peshave), transportimi i objekteve të rënda, goditjet e tepruara dhe lëvizjet e fuqishme dhe jo të koordinuara.
Hernia diskale zhvillohet sipas tre gradëve:
Grada I: Nuk ka irritim të nervit. Dhimbjet janë vetëm në regjionin lumbar të cilat shkaktohen nga peshat e rënda, ngritjet, pozicionit jo të rregullt posturale dhe mënyrës së qëndrimit.
Grada II: Shoqërohet me irritim të nervit. Nuk kemi përhapje të dhimbjes në regjionet e tjera. Dhimbjet janë më të shpeshta gjatë natës, pasojë e ngritjeve të peshave dhe qëndrimit ulur për një kohë të gjatë.
Grada III: Rritje të amplitudës së dhimbjes, përgjatë ditës dhe natës, duke ulur në mënyrë të ndjeshme aktivitetin fizik. Qetësohen ndërmjet periudhave të shkurtra kohore nëpërmjet pozicionit që gjendet nga vetë pacienti. Kjo fazë shoqërohet me një sërë simptomash për pacientin si kontraktime muskulare, inflamacion, parestezi, ulja e gradëve të lirisë dhe devijim postural.
Klasifikimi i hernies diskale bëhet dhe në bazë të vendodhjes topografike, ku ndahet:
Mediane kur hernia do të kthehet mbrapa
Paramediane kur devijojne nga linja mediane
Laterale kur ata do të jenë shumë të largët nga pjesa mediane
Intraforaminale kur ata do të ndikojnë në foramen e konjugimit
Ekstraforaminale kur ruptura e anulusit do të ndodhë në një pikë anësore

Konfigurimi klinik i hernies diskale

Fillimi i një hernie diskale mund të jetë akute, me shfaqjen e dhimbjes intensive, ose mund të paraprihet nga sulmet e dhimbjes së herë pas hershme të cilat qetësohen pas një periudhe të shkurtër kohore.  Në shumë raste nuk është i identifikueshëm shkaku, megjithëse disa pacientë përshkruajnë fillimin e dhimbjes si rezultat i një lëvizje te menjehershme ose pas ngritjes së një peshe.

Dhimbja zakonisht përshkon këmbën në territorin e rrezatimit të një rrënje nervore (shpërndarja dermatomerike) dhe mund të jetë e ngjashme me djegien, goditjen elektrike ose shpesh përshkruhet si dhimbje tronditëse. Dhimbja shpesh shoqërohet në fazat e hershme me simptoma irrituese të tilla si parestezi, mpirje, ndjesi shpimi. Më pas mund të shfaqet një fazë që definohet si “defiçit”, në të cilin shfaqen çrregullime të ndjeshmërisë dhe mungesës së forcës. Simptomatologjia e hernies diskale është:

Dhimbje e lokalizuar në zonën lumbare e cila mund të shkojë në drejtim të anësisë inferiore sipas dermatomerëve përkatës.

Dhimbje të shkaktuara nga teshtitje dhe kollitja

Dhimbje gjatë një mobilizimi sado të vogël të pacientit

Kufizim në kryerjen e ADL-ve të pacientit. Ai e ka shumë të vështirë të gjejë një pozicion të përshtatshëm i cili i minimizon dhimbjet, është i vështirë ndryshimi i pozicionit në shtrat, ngritja nga shtrati, qëndrimi ulur për një kohë të gjatë ose dhe qëndrimi në këmbë.

Çrregullime sensitive në dermatomet përkatëse

Parestezia

Hipoestezia (zvogëlim i ndjeshmërisë)‏

Hiperestezia (rritje e ndjeshmërisë)‏

Çrregullime motore

Çrregullime vegjetative kryesisht në funksionimin e sfinkterave

Çrregullime të reflekseve tendinoze

Tkurrje muskulare duke patur praninë e trigger point-eve dhe tender point-eve deri në dobësim muskular

Probleme posturale

Etiologjia e hernies diskale

Ka një sërë faktorësh të cilët ndikojnë në zhvillimin e hernies diskale ku më të shpeshtat mund të përmendim:

• Gjenetika
• Sëmundjet degjenerative
• Ngritja e peshave të rënda
• Aksidentet
• Profesioni
• Lëvizje e menjëhershme dhe e pa kontrolluar
• Postura e gabuar
• Duhanpirja
• Mikrotrauma
• Një mekanizëm për përkulje të përsëritura
• Rotacioni i vazhdueshëm në kohë
• Mbipesha shton rrezikun për një presion të tepërt mbi kolonë
• Atrofi e muskulaturës dorsale

Diagnostikimi i hernies diskale

Duhet të bëjmë një diagnostikim shumë të mirë të dhimbjes. Ne duhet të përjashtojmë shumë patologji duke përfshirë që ato internet, kjo në mënyrë që të mos bëjmë gabime në rehabilitim dhe pacienti të gjej zgjidhje për dhimbjet e tij. Fillimisht ne duhet të marrim anamnezën. Pas anamnezës do të proçedojmë me ekzaminimin statik të pacientit dhe ekzaminimin imazherik.

Trajtimi i hernies diskale

Qëllimet e trajtimit të hernies diskale janë:

• Lehtësimi i dhimbjeve
• Rikthimi i pacientit në aktivitetet e jetës së tij të përditshme
• Parandalimi i ridëmtimeve të pjesës lumbare

Trajtimi i hernies diskale varet gjithmonë nga grada e saj dhe gjendja e pacientit. Mënyrat e trajtimit të hernies janë medikamentoz, fizioterapeutik dhe kirurgjikal. Trajtimi medikamentoz përfshin aplikimin e relaksantëve muskulore, antiinflamatorët josteroid dhe analgjezikët e ndryshëm. Përdorimi i relaksantëve muskulare është i efektshëm në fazat akute në lezionet diskale, ndërsa për sa i përket fazave më të zhvilluara të prolabimit diskal pacienti mund të aplikojë dhe injeksionet të cilat kanë efekt ndërveprues më të shpejtë. Një rol shumë të veçantë në qetësimin e dhimbjeve luan pushimi dhe edukimi i pacientit. Kjo e fundit nënkupton këshillimin e pacientit për mënyrën sesi duhet të qëndrojë ulur, shtrirë, gjatë orarit të punës, si duhet të kryejë shumë veprimtari të tjera të jetës së përditshme pa e shtuar dhimbjen dhe dëmtimin aktual të pacientit.

Proçedura fizioterapeutike synon uljen e dhimbjes së pacientit, reduktimi i komprimimit të radikseve nervore dhe rikthimi i pacientit në aktivitetet e tij të përditshme. Kjo arrihet nëpërmjet teknikave miofasciale, stretching dhe modaliteteve fizioterapeutike.

Kirurgjia është proçedura e fundit e cila merret në konsideratë pasi të gjitha proçedurat e lartë përmendura kanë dështuar. Duhet marrë parasysh se disku intervertebral do të rishfaqi dhimbje në qoftë se do të trajtohet me metoda konservative si dhe mund të zhvillohet në një nivel tjetër të kolonës kur trajtohet me ndërhyrje kirurgjikale. Kjo është një mundësi e vogël nga 5-10% e rasteve.

Risku i ndërhyrjeve jo kirurgjikale është se simptomatologjia zgjat më shumë për tu minimizuar në krahasim me ndërhyrjen kirurgjikale. Pacientët të cilët zgjedhin trajtimet jo kirurgjikale për një kohë të gjatë përpara se ti nënshtrohen një ndërhyrjeje kirurgjikale kanë më pak dhimbje pas kirurgjisë si dhe rikuperimi i tyre është më i shpejte. Kjo e fundit krahasohet me pacietët të cilët i nënshtrohen ndërhyrjeve kirurgjikale  pa iu nënshtruar më parë rehabilitimit fizioterapeutik. Risku i ndërhyrjeve kirurgjikale përfshin gjakrrjedhjen, reaksionin nga anestezia, dëmtimi i nervave periferik, infeksionet, hematoma të cilat komprimojnë nervat, ripërsëritja e prolabimit diskal dhe nevoja për ndërhyrje të tjera kirurgjikale.

Rëndësia e  fizioterapisë në pacientët me hernie diskale

Është shumë e rëndësishme të thekësojmë se roli i fizioterapistit dhe puna e tij është e njëvlefshëm me rolin dhe punën e mjekut specialist i cili meret me rehabilitimin e hernies diskale si në trajtimin konservativ ashtu dhe në atë kirurgjikal. Roli i fizioterapistit konsiston në rehabilitimin e pacientit si në fazat akute dhe në subakute dhe më tej. Duhet vënë theksi se në fazat akute pacienti është dhe nën rehabilitimin medikamentoz. Rehabilitimi fizioterapeutik është pika kyçe për të parandaluar nënshtrimin e pacientit ndaj një ndërhyrjeje kirurgjikale. Duke eleminuar në këtë formë dhe komplikacionet e ndërhyrjes.

Duhet të theksohet roli ynë në pacient të tillë si dhe bashkëpunimi ynë me mjekun klinicist është një nga format më frytëdhënëse në favor të pacientit. Ndër pikat kyçe që fizioterapisti ka, është parandalimi i dëmtimeve sekondare, rigiditetit të artikulacioneve fqinje, parandalimin e rënies së tonusit muskular dhe kontrakturave muskulare.

Rehabilitimi i hernies diskale synon që pacienti të rikthehet sa më shpejt në aktivitetet e jetës së përditshme duke ulur dhimbjen, të rrisë tonusin muskular dhe të mobilitetit lumbar. Të gjitha këto janë në funksion të kthimit të pacientit në kryerjen e ADL-ve të tij.

Trajtimi fizioterapeutik i hernies diskale

Rehabilitimi i një hernie diskale varet shumë nga gjendja e pacienit dhe kufizimet e tij. Teknikat të cilat mund të aplikojmë në pacientët me hernie diskale, gjithmone duke vlerësuar gjenden e pacientit janë:

• Teknika miofasciale
• Terapi manuale
• Mobilizime artikulare të regjionit lumba
• Mobilizime artikulare të artikulacioneve fqinje
• Traksion lumbar
• Elektroterapi
• Stretching muskulor
• Terapi ushtrimore

Më poshtë janë ilustruar disa foto të ushtrimeve që mund të aplikojmë në rastet e hernieve diskale.

Duhet që shpina e pacientit të qëndrojë me patjetër drejtë në mënyrë që të eleminojmë agravimin e gradës së hernies. Në qoftë se pacienti nuk e kryen dot vetë stretching në kushtet e shtëpisë atëherë i sugjerojmë të përdori një peshqir ose një mjet tjetër ndihmës.

Më pas vazhdojmë me stretching të muskulit gluteal dhe piriformis. Gluteali është pak i prekur në këtë mënyrë por ndikimi më i madh është tek muskuli piriformis. Në foto janë ilustruar stretching me pacientitn në dekubitus dosal ku e para tregon stretching të piriformis me gjurin në fleksion të këmbës së afektuar dhe në foton e dytë duhet patur kujdes që pacienti të mos bëjë rotacion të trungut.

Më lart janë ilustruar disa nga realizimet më klasike por ne nuk mjaftohemi me kaq. Gjithashtu do të kryejmë stretching të muskujve adduktor, abduktor, intra dhe ekstrarotatore si dhe latisimus dorsi dhe quadratus lumborum. Në fotot e mëposhtme janë ilustruar stretching të cilat kryhen nga vetë pacienti, por në fazë akute rehabilitimi do të kryhet pasivisht nga ai dhe do të jemi ne ata të cilët do të proçedojmë.

Në foton e ilustruar më poshtë do të realizojmë mobilizimin e pelvisit së bashku me stretching të muskujve të pasëm të shpinës të pjesës lumbare. Pacienti qëndron në dekubitus dorsal dhe realizon retroversion dhe anteversion të pelvisit. Kjo mund të realizohet dhe ulur, por është më e vështirë duke marrë parasysh presionin që kolona ka kur pacienti është ulur.

Stretching duhet të kombinohet së bashku me frymëmarrjen si dhe me sekondat që duhet të qëndrojë pacienti. Normalisht pacienti qëndron nga 8-10 sekonda dhe frymëshkëmbimi është i lirë jo i kontrollueshëm nga ne siç është tek RPI. Për çdo stretching pacienti mund të kryejë 3 deri në 10 përsëritje.

Figura 38 Terapi ushtrimore, (Back excercises, 2010)

Pacientët dhe pasi dhimbja është qetësuar ata duhet të vazhdojnë të kryejnë terapi ushtrimore. Minimalisht çdo individ duhet të stërvitet 15-30 minuta në dite, 2-3 herë në javë. Ҫdo seancë stërvitore duhet të fillojë me ushtrime stretching, pason me ushtrime për forcimin muskular dhe në fund përsëri me stretching. Duhet patur kujdes në indikacionet për ushtrimet pasi në qoftë se pacienti se mban dot stretching e një muskuli të caktuar për 10 sekonda atëherë ai mund ta mbajë për 5 sekonda duke rritur numrin e përsëritjeve dhe  intensitetin.

Trajtimi kirurgjikal

Trajtimi kirurgjikal është i sugjeruar vetëm në rastet kur rehabilitimi i pacientit me terapitë konservative kanë dështur, gjithashtu dhe në rastet kur hernia është gradë e avancuar e cila ka komprimuar nervat periferik ose dhe vetë medulën. Sot shikojmë se një numër shumë i vogël pacientësh i nënshtrohen ndërhyrjeve kirurgjikale. Në këto raste pacienti nuk qetësohet fare nga dhimbjet dhe nga simptomat si dobësi muskulare, vështirësi në ecje dhe humbje të funksionit të sfinkterave.

Mikrodisektomia është proçedura më e përdorur e cila aplikohet vetëm për të trajtuar vetëm një hernie diskale, pra vetëm në një nivel. Proçedura realizohet nëpërmjet një prerje të vogël kirurgjikale  në nivel të prolabimit të diskut intervertebral.

Dalja e anulus fibroz largohet nga struktura që ka komprimuar dhe zëvendësohet me lëndë xhelatinoze e cila thuajse kryen funksionin e diskut intervertebral.

Mënyrat kirurgjikale të aplikuara janë:

Disektomia e hapur e cila përfshin lëvizjen e materialit i cili komprimon strukturat nervore apo dhe medulën spinale. Fillimisht kirurgu heq laminat e vertebrës dhe më pas proçedohet tek disku medular.

Laminotomia dhe laminoektomia është një proçedurë e cila lehtëson presionin në medulën spinale. Laminotomia aplikohet në laminat dhe kirurgu aplikon ndikim e tij në një proçes të vogël të saj për të lehtësuar komprimimin, ndërsa laminektomia heq të gjithë laminën si dhe indet e buta e cila mund të komprimojë medulën. Kjo proçedurë mund të jetë një proçedurë fillestare duke i hapur rrugë më vonë disektomisë.

Disektomia perkutane është një proçedurë e cila sot po zbehet shumë përdorimi i saj. Është një proçedurë e cila sot alikohet më shumë në proçeset eksperimentale. Është parë se laminektomia sot ka dhënë më shumë rezultat. Aplikohet nëpërmjet anestezisë dhe ndikimi i saj është drejtë në disk për të korigjuar problematikën.

Pas ndërhyrjes kirurgjikale pacienti duhet  të çohet nga shtrati pas përfundimit të efektit të anestezisë. Kjo është fusha jonë ku ne fillojmë me rehabilitimin e pacientit. Është i rëndësishëm edukimi i pacientit ulur, në këmbë, fillimi i hapave, kryerja e nevojave vetjake, këshillimi i proçeseve të cilat dëmtojnë plagën, ndërhyrjen e kryer dhe shumë indikacione dhe kundërindikacione të tjera.